Complications

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Une complication est l’apparition d’une maladie nouvelle qui est due au diabète et qui l’aggrave.

Dans le diabète, des doses d’insuline très insuffisantes de façon prolongée peuvent ralentir la croissance.

L’hyperglycémie prolongée pendant plusieurs années est aussi responsable de complications des petits vaisseaux (microangiopathie) et des gros vaisseaux (macroangiopathie).

Un moyen de contrôler l’équilibre du diabète et donc le risque de complications à long terme, est l’hémoglobine glyquée.

L’hémoglobine glyquée (HBA1c)

L’hémoglobine est la substance qui donne au sang sa couleur.

Elle est dans les globules rouges et sert à transporter l’oxygène dans tout l’organisme.

Le glucose qui est dans le sang se fixe sur l’hémoglobine, très lentement, pendant toute la durée de vie des globules rouges.

L’âge moyen des globules rouges étant d’environ 2 mois, le glucose s’accumule donc sur l’hémoglobine pendant 2 mois.

En l’absence de diabète

En l’absence de diabète, une petite partie seulement de l’hémoglobine fixe le glucose (environ 5 pour cent). C’est le taux normal de ce qu’on appelle l’hémoglobine glyquée.

Le laboratoire où est mesurée l’hémoglobine glyquée doit indiquer ses valeurs normales, qui peuvent varier sensiblement d’un laboratoire à l’autre, d’où l’importance de toujours faire le dosage dans le même laboratoire.

Pour désigner l’hémoglobine glyquée, on utilise l’abréviation HbA1c.

Dans le diabète (DT1 ou DT2)

Dans le diabète, plus la glycémie est élevée, plus le glucose se fixe sur l’hémoglobine et plus le taux d’hémoglobine glyquée est élevé.

Il indique donc si la glycémie a été, en moyenne, plus ou moins élevée, pendant les 2 mois précédant le dosage.

L’hémoglobine glyquée se mesure tous les 2-4 mois. La mesure nécessite le prélèvement d’une petite quantité de sang, dans une veine ou sur le bout du doigt (microméthode).

L’hémoglobine glyquée (HbA1c) est un critère fondamental de l’équilibre glycémique.

Elle est indispensable pour évaluer le risque de survenue de complication.

Comment interpréter le résultat ?

9%	Très haut
7%	Recommandé
5%	Normal

La croissance

L’enfant grandit normalement si le diabète est bien équilibré.

Aujourd’hui, la taille moyenne des enfants et des adolescents qui ont un diabète n’est pas différente de celle des autres.
Pourtant, dans certains cas, le déséquilibre du diabète peut ralentir la croissance. Plus le diabète débute tôt dans l’enfance et moins le diabète est équilibré, plus le retentissement sur la taille à l’âge adulte risque d’être important.
Le risque est particulièrement marqué au moment de la puberté. C’est une période de croissance rapide durant laquelle l’équilibre glycémique est souvent plus difficile à maintenir, l’HbA1c peut être très élevée.

Si l’hémoglobine glyquée est élevée, avec des doses d’insuline très insuffisantes, la croissance va se ralentir, avec le risque de perdre définitivement plusieurs centimètres.

La croissance reprend normalement lorsque les doses d’insuline sont adaptées.

Un ralentissement de la croissance peut aussi révéler une maladie associée (maladie coeliaque, hypothyroïdie…).

Les microangiopathies

L’hyperglycémie altère les parois des plus petits vaisseaux (capillaire).

Cela peut provoquer des maladies touchant principalement des éléments :

> Quand on reste longtemps en hyperglycémie, la microangiopathie se développe lentement et s’aggrave progressivement.

> Un bon équilibre (HbA1C) limite le risque d’apparition de la microangiopathie et en retarde l’aggravation. Il n’y a cependant pas de seuil d’HbA1c au-dessous duquel il n’existe aucun risque de complications du diabète.

> Après quelques années de diabète, il faut la rechercher tous les ans.

Dépistage

Âge du dépistage des microangiopathies :

Survenue du diabète avant la puberté : 5 ans après le début du diabète ou à l’âge de 11 ans ; dépistage annuel par la suite.
Début du diabète pendant la puberté : deux ans après le début, puis annuellement.

Que faire si on a une microangiopathie débutante ?

Pour éviter la progression vers une forme plus sévère, il faut réagir ! c’est à dire améliorer l’équilibre.

La microangiopathie débutante peut ainsi rester stable pendant des années.

L’objectif est d’avoir le meilleur contrôle métabolique possible pour réduire le risque de complications de la rétine (rétinopathie),

des reins (néphropathie) et des nerfs (neuropathie).

La rétinopathie

Qu’est-ce que la rétine ?

L’oeil est comparable à une caméra.

L’oeil a un objectif avec un diaphragme (l’iris),

une lentille (le cristallin),

et un capteur électronique (la couche des cellules visuelles qui tapisse le fond de l’oeil et forme la rétine).

La macula est la partie centrale de la rétine qui permet la vision la plus précise.

La rétine est nourrie par des petits vaisseaux (capillaires).

Qu’est-ce que la rétinopathie ?

La paroi des capillaires devient plus fragile, et peut laisser passer :

-du sang, formant un caillot qui se transforme en microanévrysme

-du liquide, la rétine gonfle, c’est l’oedème rétinien, au niveau de la macula, cet œdème peut entraîner une baisse de la vue.

♦ Dans sa phase débutante, la rétinopathie est asymptomatique (aucun signe n’est ressenti par le patient) et doit être dépistée par des examens par un ophtalmologue.

Si l’on ne fait rien, la situation peut progressivement s’aggraver : les capillaires peuvent s’obstruer: le sang n’arrive plus dans cette zone de la rétine.

C’est l’ischémie.

♦De nouveaux capillaires (les néovaisseaux) se développent alors à la surface de la rétine, dans la zone d’ischémie : la rétinopathie est proliférante.

A ce stade, la maladie peut encore s’aggraver :

-hémorragie dans le vitré (les néovaisseaux sont fragiles et saignent),

-décollement de la rétine,

-glaucome (augmentation de la pression dans l’œil).

♦ L’oedème rétinien au niveau de la macula, l’hémorragie dans le vitré et le décollement de la rétine diminuent la vision. En l’absence de traitement de ces complications oculaires, on peut perdre la vue.

Comment rechercher la rétinopathie ?

1-Par l’examen du fond d’oeil

Après avoir déposé une goutte de collyre dans l’œil pour dilater la pupille, l’ophtalmologue regarde la rétine située au fond de l’œil. Cet examen ne fait pas mal.

Attention ! la vision reste floue pendant plusieurs heures après l’application du collyre.

2-Par la photographie rétinienne

Système automatique qui permet de prendre une photographie de l’ensemble de la rétine analysée ensuite sur un ordinateur.

3-Par angiographie rétinienne

On pratique des photographies du fond de l’œil, après l’injection intraveineuse d’un produit fluorescent (la fluorescéine) qui rend les vaisseaux plus visibles.

Quand rechercher la rétinopathie ?

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Que faire en cas de rétinopathie ?

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On recherche la rétinopathie une fois par an. Quand le diabète a débuté avant la puberté, on commence les examens 5 ans après le début ou à l’âge de 11 ans. Quand le début du diabète est à la puberté, on débute les examens 2 ans après le début.

Dans tous les cas, agir pour améliorer l’équilibre du diabète. Un bon équilibre peut faire disparaître une rétinopathie débutante et peut en freiner ou en empêcher l’aggravation. Dans ce cas, la surveillance du fond d’œil devra être plus fréquente.

A un stade avancé, l’ophtalmologue peut faire un traitement des zones altérées par laser.

La néphropathie

Qu’est-ce que le rein ?

Les reins sont situés dans l’abdomen, de chaque côté de la colonne vertébrale.

Ils fabriquent l’urine en filtrant le sang pour le débarrasser de ses déchets.

L’urine est formée dans les glomérules du rein (petits filtres).

Les déchets et toxines passent du sang des capillaires dans l’urine à travers une membrane : la membrane de filtration des glomérules.

Les grosses particules du sang ne peuvent pas la traverser.

Normalement, il n’y a pas cellules (globules rouges et globules blancs) dans l’urine.

Les protéines (en particulier l’albumine) passent en très petite quantité.

C’est ce qu’on appelle la microalbuminurie :

un débit inférieur à 20 µg/min (sur les urines de la nuit) ou 30 mg sur les urines de 24 heures,
un rapport albumine/créatinine inférieur à 2,5 mg/mmol (simple échantillon d’urine).

Qu’est-ce que la néphropathie ?

♦ La paroi des capillaires des glomérules s’altère et la membrane de filtration devient plus fragile. Le premier signe (stade) de la néphropathie est l’augmentation de la microalbuminurie au-dessus des valeurs normales (à 2 reprises).

♦ Si on ne réagit pas, la situation peut progressivement s’aggraver. La quantité d’albumine (albuminurie) augmente dans les urines : albuminurie supérieure à 200 µg/min ou 300 mg/ 24 heures, ou rapport albumine/créatinine supérieur à 25 mg/mmol.

♦ En plusieurs années, les glomérules risquent de se détruire. Les reins n’arrivent plus à assurer leur fonction : c’est l’insuffisance rénale. Souvent, la néphropathie est associée à une augmentation de la pression artérielle : c’est l’hypertension artérielle.

Comment rechercher la néphropathie ?

Par un recueil d’urine. Si ce dépistage est positif, on le confirme par un deuxième prélèvement. La prise régulière de la tension artérielle fait partie de l’examen habituel de l’enfant.

Quand rechercher la néphropathie ?

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Que faire en cas de néphropathie ?

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On recherche la néphropathie une fois par an. Quand le diabète a débuté avant la puberté, on commence les examens 5 ans après le début ou à l’âge de 11 ans. Quand le début du diabète est à la puberté, on débute les examens 2 ans après le début.

Dans tous les cas, agir pour améliorer l’équilibre du diabète. Un bon équilibre peut faire disparaître une néphropathie débutante (au stade de la microalbuminurie) et peut freiner ou empêcher son aggravation.

On peut envisager un traitement par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (médicament contre l’hypertension) dont l’efficacité est démontrée sur la microalbuminurie.

Il faut lutter contre l’hypertension artérielle (régime pauvre en sel) et limiter l’apport en protéines dans l’alimentation s’il est excessif : pas plus de 1 à 1,2 g/ kg de poids par jour (un excès de protéines augmente le travail du rein).

Au stade le plus avancé d’insuffisance rénale, il faut assurer artificiellement la fonction du rein, c’est la dialyse. Ce traitement est très contraignant, les séances de dialyse durent plusieurs heures et sont répétées plusieurs fois par semaine. Elles sont associées à un régime sans sel et limité en protéines. Quand cela est possible on réalise une greffe de rein.

La neuropathie

La neuropathie est la maladie des nerfs

Qu’est-ce qu’un nerf ?

Les nerfs sont comme des câbles qui permettent l’échange rapide de nombreuses informations.

Ils assurent une bonne coordination dans le fonctionnement du corps.

Certains nerfs transmettent du cerveau vers le reste du corps (exemple : bouger le pied). Ils envoient des informations vers le cerveau (exemple : sentir la chaleur dans sa main).

D’autres nerfs assurent le fonctionnement automatique du corps (rythme des battements du cœur, digestion des aliments, etc…)

Qu’est-ce que la neuropathie ?

La neuropathie est principalement la conséquence de l’accumulation du glucose et de ses dérivés (sorbitol) au niveau des nerfs.

Que peut-il arriver ?

Certains problèmes peuvent apparaître à l’âge adulte :

perte progressive de la sensibilité à la douleur, au chaud et au froid ;
sensation de crampes ou de fourmillements ;
perception de palpitations, de vertiges en se mettant debout ;
troubles digestifs (estomac dilaté, constipation, diarrhée) ;
troubles de l’érection ou impuissance sexuelle.

Comment rechercher la neuropathie ?

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Que faire en cas de neuropathie ?

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Au cours de la consultation, le médecin interroge le patient sur la présence de ces différents signes et fait un examen de la sensibilité et des réflexes. Parfois, on étudie la vitesse de conduction nerveuse.

C’est très rare chez l’enfant et l’adolescent. L’adulte à qui cela arrive doit d’abord améliorer l’équilibre de son diabète. Cela ralentit la progression de la neuropathie. Divers traitements peuvent être proposés en fonction des signes.

La macroangiopathie

La macrophotographie est la conséquence de l’association de plusieurs facteurs appelés facteurs de risque cardiovasculaire souvent associés à l’obésité, et donc qui concernent peu le diabète de type 1.

Quels sont les facteurs de risques ?

Le tabac.
Le manque d’activité physique.
L’augmentation des graisses dans le sang (triglycérides, cholestérol).
L’hypertension artérielle.
L’existence de maladies cardiovasculaires dans la famille.
Le diabète mal équilibré.

Ces facteurs de risque ne s’additionnent pas entre eux, ils se multiplient.

De quoi s’agit-il ?

C’est une maladie des artères, appelée athérosclérose, qui touche principalement :

-les artères du cœur (infarctus),

-des jambes (artériopathie),

-et du cerveau (accidents vasculaires cérébraux).

Que faire pour les éviter ?

Choisir de ne pas fumer.
Avoir une activité physique régulière.
Avoir une alimentation équilibrée.
Dépister et traiter l’hypercholestérolémie.
Dépister et traiter l’hypertension artérielle
Maintenir un bon équilibre glycémique.